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        | 신뢰성인증신청서 |  
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        | [별지 제19호서식] (앞쪽)
 신뢰성인증신청서
 처리기간
 60일
 (다만, 시험분석감정에 소요되는 기간을 제외합니다)
 신청인
 기관명
 
 사업자등록번호
 
 대표자성명
 
 대표자
 주민등록번호
 
 소재지
 
 전화번호
 
 부품소재명
 
 종류 또는 용도
 
 부품소재전문기업등의육성에관한특별조치법 제26조제1항 및 동법시행규칙 제17조제1항의 규정에 의하여 신뢰성인증을 위와 같이 신청합니다.
 
 년월일
 
 신청인 (서명 또는 인)
 
 신뢰성인증기관의 장 귀하
 첨부서류
 1. 부품소재의 설명서(사용환경 및 용도 등을 포함합니다)
 2. 부품의 구성도 및 부품을 구성하는 단위부품목록을 기재한 서류(부품의 경우에 한합니다)
 3.부품소재의 특성을 고려하여 신뢰성인증기관이 당해 부품소재의 신뢰성인증심사시 필요하다고 미리 공고하는 부품소재 관련자료
 수수료
 부품소재전문기업등의육성에관한특별조치법시행령 제48조제1항에서 정하는 수수료
 
 210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))
 
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