[별지 제4호서식] (앞면)
구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
처리기간
국민연금 지역가입자
□내역변경신고서□자격상실신고서
□표준소득월액변경신청서
건강보험 지역가입자자격상실신고서
(□세대전체가 상실한 때, □세대원중 일부가 상실한 때)
즉시
세대주
※ 건강보험만
기재합니다.
증번호
주민등록번호
성명
전화번호
(자택) (회사) (휴대전화)
E-mail
가입자
성명
주민등록번호
변경
(상실)
연월일
변경(상실)부호
변경내역
국민
연금
건강
보험
변경전
변경후
-
-
-
-
-
-
※ 건강보험 자격상실사유가 사망(사유:02)일 경우 장제비지급청구서를 작성합니다.
《 장제비지급청구서 》
처리기간
7일
사망일자
사망구분
사망원인
상병명
*분류기호
1.병사 □2.사고사 □
사고경위
*지급금액
원
*지급의뢰일
..
거래금융기관명
예금계좌번호
예금주
성명
사망자와의 관계
사망자의( )
주민등록번호
-
전화번호
위와 같이 내역변경상실사항 및 표준소득월액 변경을 신고(신청)합니다.
...
신고(신청)인(세대주) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장 귀하
*접수번호
*접수일
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(뒷면)
|
2007.11.28
2페이지
