의사상자사실확인조사서
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의사상자사실확인조사서
한글
2007.11.27
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의사상자사실확인조사서
[별지 제2호서식]
의사상자사실확인조사서
의사상
행위자
성명

주민등록번호

주소
(전화 :)
사고내용
확인
(6하원칙)
발생일시

발생장소

의사상자
추천사유

조사자
확인자
직위 성명 ( 전화 :)
직위 성명 (전화 :)
위 사람은 의사상자예우에관한법률시행령 제10조 및 동법시행규칙 제2조제2항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의사상자보호대상자임을 확인합니다.

년월일

(시장군수구청장)

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