|
|
|
|
|
 |
|
의사상자보호신청서
|
|
|
 |
[별지 제1호서식]
의사상자보호신청서
처리기간
20 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
의사상자
와의 관계
의사상
행위자
성명
주민등록번호
직업
주소
사고
내용
발생일시
발생장소
사고요지
상해정도
의사상행위자와 구제대상자와의 관계
사고처리
경찰관서
(담당경찰관 :) (전화 :)
의사상자예우에관한법률 제5조제1항 및 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의사상자 보호를 신청합니다.
년월일
신청인 서명 또는 (인)
(시장군수구청장) 귀하
<구비서류>
수수료
없음
1. 신청인과 의사상자와의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 및 주민등록표등본 각 1통
2. 의사상자에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서(의사자의 경우에는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서) 1부
3. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리 관계서류 사본 및 사건발생확인서 1부
4. 신청인이 의사상자와 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 주민등록표등본 및 호적등본, 기타 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
2007.11.27
1페이지
