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| 〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
대리인신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
□□□-□□□
☎
사업
⑦명칭
☎
⑧소재지
□□□-□□□
대리인
(선임)
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪주소
□□□-□□□
⑫ 대리인
인감
대리인
(해임)
⑬성명
⑭ |
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| 민원서류
산업 재해 보상 보험 동종사업일괄적용 해지승인신청서
처리기한 :
...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인 (보험 가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭
⑦소재지
□□□-□□□
☎
일괄적용해지사항
⑧사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
⑨승인 년월일
년월일
⑩해 |
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| [별지 제6호 서식] (개정 ’90. 7. 12, ’94. 6. 10)
부동산중개업
□ 허가증 기재사항 변경
□ 사무소 이전
신청(신고)서
허가
승인
취득자
①중개업자
종별
□ 법인 □ 공인중개사 □ 중개인
②성명
(대표자)
③주민등록
번호
④주소
사무소
⑤명칭
⑥허가및
승인번호
⑦소재지
사무소
⑧변경전
⑨변경후
부동산중개업법시행령 제7조 제4항 및 같은법시행규칙 제10조의 규정에 의하.. |
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| 〔별지 제1호서식〕<개정 2005.12.29>
※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다
민원서류
산업재해보상보험
의료기관지정신청서
처리기한 :...
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
☎
의료기관
④명칭
⑤개설자(대표자)
⑥소재지
☎
⑦진료과목
⑧구분
양방 한방
⑨사업자등록번호
산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부 |
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| 〔별지 제44호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
폐질상태신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
⑥재해발생일
년월일
⑦현폐질등급
제급호
⑧적용일
년월일
상병상태
⑨상병명
(뒷면사용)
⑩상병경과(6하원칙에 의하여 기재하되, 복잡한 경우 뒷면 사용)
위에 기재한 |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
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| 〔별지 제48호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
미지급보험급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
원전
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권 |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해 |
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| 〔별지 제7호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(신청)인이 기입하지 않습니다.
민원서류
요양담당계약서기재사항변경신고신청서
처리기한 :...
신고 (신청)인
①성명
②주민등록번호
③주소
☎
의료기관
④명칭
⑤개설자또는대표자명
⑥소재지
☎
변경사항
변경전
변경후
⑦의료기관명칭
⑧의료기관소재지
개설자
또는
대표자
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪진료과목
⑫시설상황
⑬변경사유
위와 같이 요양담당계약 |
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| 〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
이송비사전지급청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해
근로자
(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧부상 또는 발병일시
년월일시
청구
내용
⑨이송구간
에서 까지 ㎞
⑩이송기간
년월일~년월일( )일간
⑪승용구분
기차( ㎞) 택시 |
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| 〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피재 근로자 (신청인)
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧직종
□□□
⑨채용년월일
...
⑩재해발생일시
년월일시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원․재요양을 받고자 할 때에는 그 |
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| 정부자료입니다.
연말연시 공직기강 점검 결과보고
2005. 1.
감사담당관실
공직기강 점검 결과보고
연말연시
Ⅰ. 점검활동 개요
1. 기간: 2004. 12. 27 ～ 12. 30(4일간)
2. 대상기관 : 10개 지방보훈관서
- 부산, 대전지방보훈청
- 인천, 의정부, 강릉, 충주, 순천보훈지청
-3.15, 4.19, 5.18묘지관리소
3. 점검반: 감사담당관외 6명
-제1반: 행정사무관 이, 행정주사 최
-제2반: 서기관 김, .. |
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| 〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시 |
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| 〔별지 제5호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험가입신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업(장)
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품: )
코드
⑩사업자 등록번호
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