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산업재해보상보험이송비사전지급청구서
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〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
이송비사전지급청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해
근로자
(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧부상 또는 발병일시
년월일시
청구
내용
⑨이송구간
에서 까지 ㎞
⑩이송기간
년월일~년월일( )일간
⑪승용구분
기차( ㎞) 택시( ㎞) 버스( ㎞) 기타( ㎞)
⑫청구사유
⑬요양결정일자 및 승인번호
년월일제호
⑭청구액
원
⑮수령희망은행 및 계좌번호
상병부위 및 상병명
뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업장명 ☎
소재지
대표자 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급
결정
내용
이송구간
에서 까지 ㎞
이송일시
년월일~년월일( 일간)
승용구분
기차( ㎞) 택시( ㎞) 버스( ㎞) 기타( ㎞)
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
7일
입력필
구비서류 : 없음
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
2페이지
