〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
대리인신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
□□□-□□□
☎
사업
⑦명칭
☎
⑧소재지
□□□-□□□
대리인
(선임)
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪주소
□□□-□□□
⑫ 대리인
인감
대리인
(해임)
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮주소
□□□-□□□
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
.... |
2011.05.11
2페이지
