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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
┏━━━┯━━━━┓
┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
┠───┬───┬───┬───┬──┴────┨
┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
┠───┼───┼───┨
┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
┠───┬───┬───┬───┬──┴────┨
┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
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┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
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┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
┠───┼───┼───┨
┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
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┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
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┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
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┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
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┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
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┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
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┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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| [별지 제1호서식] [개정 98․8․13]
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┃ │처리기간┃
┃( )시험의뢰서 ├────┨
┃ │뒷면참조┃
┠───┬───┬───┬───┬──┴────┨
┃│①성명│ │②주민등록번호│ ┃
┃의뢰인├───┼───┴───┴───┨
┃│③주소│ (전화번호) ┃
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┃│④성명│ ┃
┃제조자├───┼───┨
┃│⑤주소│ ┃
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시험의뢰서
═══
시험의뢰번호
의뢰일자
작명번호및일자
시험의뢰처
시험처
항목번호
품목 (저장번호·품명·규격 및 제작자·고유번호)
단위
수량
시험결과
비고
합격
불합격
.... |
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시험의뢰서
처리기간
20일
의뢰인
① 상호 (명칭)
② 사업자등록번호
③ 성명 (대표자)
④ 주민등록번호
⑤ 주소 (사무실)
⑥시험대상물명
⑦ 시험대상물채취장소
⑧ 시험대상물채취일시
⑨시험의뢰항목
⑪현지출장여부
□예□ 아니오
국립환경연구원시험의뢰규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 시험을 의뢰합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
※ 구비서류
1. 시험대상물
2. 시험대상물의 제조방법 .. |
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| (방사능오염시험)시험의뢰서 서식입니다.
1. 의뢰인
성명, 주소, 주민번호
2. 제조자
성명, 주소
3. 제조지 또는 산지
4. 검사대상물명
5. 시험항목
6. 의뢰목적
7. 제조법 및 참고사항
8. 시험성적서 소요부수
식품의약품안전청및질병관리본부시험의뢰규칙 제4조의 규정에 따라 위와 같이 시험을
의뢰함과 동시에 시험성적서 및 외국어번역문의 교부를 신청합니다.
년월.. |
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| 질량 분석의뢰서
(High Resolution GC/LC/MS Spectrometer)
No. 20 년월일
소속
과실 (TEL :)
성명
지도교수 : 의뢰자 : (인)
분석요구일시
20 년월일시～시
분석내용
분석방법
DIP (), GC/Mass (), LC/Mass ()
이온화 방법
EI (), CI (), FAB (), ESI (), ApCI ()
Resolution
1,000 (),5,000 (), 10,000 ()
시료명
특기사항
담당자 : (TEL. )
기술지원 과 |
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| 주사전자현미경 분석의뢰서
(Scanning Electron Microscope)
No. 20 년월일
소속
과실 (TEL :)
성명
지도교수 : 의뢰자 : (인)
분석요구일시
20 년월일시～시
분석내용
표면미세구조관찰 □ 단면미세구조관찰 □
조성분석 : EDS □ WDS □
시료 준비기기
COATING : GOLD □ CARBON □ NONE □
시료명
수량:상태:
재료성분 : 시료회수 (Yes/No)
특기사항
담당자 : (TEL. )
기술지원 과 |
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| 투과전자현미경 분석의뢰서
(Transmission Electron Microscope)
No. 20 년월일
소속
과실 (TEL :)
성명
지도교수 : 의뢰자 : (인)
분석요구일시
20 년월일시～시
분석내용
BF( ), DF( ), DP( ), CBOP( ), HRTEM( ), EDS( ), PEELS( )
시료 준비기기
Ion Milling( ), Slurry Wire Saw( ), Slurry Disc Cutter( )
Machining Dimple Grinder( )
Ultrasonic Disc Cutter( ), JET-Polishing( )
.. |
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| 식품의약품안전청 시험의뢰규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 및 외국어번역문의 교부를 신청하고자 사용되는 양식입니다.
()시험의뢰서
의뢰인
①성명
③주소
제조자
④성명
⑤주소
⑥제조지또는산지
⑦검체명
⑧시험항목
:
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년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청 귀하 |
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| 식품의약품안전청의 승인을 받아야 하는 시험의 시험의뢰서 서식입니다.
1. 의뢰인
성명, 주민번호, 주소
2. 제조자
성명, 주소
3. 제조지 또는 산지
4. 검체명
5. 시험항목
6. 의뢰목적
7. 제조법 및 참고사항
8. 시험성적소요부수
식품의약품안전청 시험의뢰규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 시험을 의뢰함과
동시에 시험성적서 및 외국어번역문의 교부를 신청.. |
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