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| [별지 제23호서식(1)] (제 1쪽)
※관리번호
□원천징수영수증
거주구분
거주자 1, 비거주자 2
□지급조서
(발행자보고용)
내외국인
내국인 1, 외국인 9
징수
의무자
①법인명또는상호
②대표자성명
③사업자등록번호
-
-
④주민(법인)등록번호
⑤소재지또는주소
소득자
⑥성명
⑦주민(사업자)등록번호
⑧주소
⑨소득
구분
거주자
분리과세신청이자 10
종합과세이자 11
실지배당 21
의제배당 22
기타소득.. |
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| [별지 제23호 서식(1)] (제1쪽)
※관리번호
□원천징수영수증
거주구분
거주자 1, 비거주자 2
□지급조서
(발행자보고용)
내외국인
내국인 1, 외국인 9
징수
의무자
①법인명또는상호
②대표자성명
③사업자등록번호
-
-
④주민(법인)등록번호
⑤소재지또는주소
소득자
⑥성명
⑦주민(사업자)등록번호
⑧주소
⑨소득
구분
거주자
분리과세신청이자 10
종합과세이자 11
실지배당 21
의제배당 22
기타소.. |
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| [별지 제65호서식]
토지등의 소유자에 대한 보상금 등의 지급자료
보상금을 지급받은 자
보상물건
토지등의 소재지
지급일
보상금액
(원)
상호
(법인명)
사업자(주민)등록번호
성명
(대표자)
주소
(사업장)
* 보상물건 :1.영업권(영업손실보상금포함),2.기타로 구분하여 기재합니다.
* 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행규칙 제2조제3호의 규정에 의한 지장물 보상금 및 제48조, 제50조의 보.. |
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| 건강보험 가입자의 본인부담액 보상금지급 청구서 작성 서식입니다.
본인부담액 보상금지급 청구서
① 증번호(사업장기호)
② 가입자(세대주)
③ 진료받은 사람(수진자)
④ 요양기관명
⑤ 진료기간
⑥ 본인부담액
⑦ 거래금융기관명
⑧ 예금계좌번호
⑨ 예금주
국민건강보험법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다.
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| [47-C-11 손실보상금지급청구]
〔별지 제8호서식〕〈개정 ‘93. 6. 23〉
손실보상금지급청구서
처리기간
10 일
청구인
①상호(명칭)
②성명(대표자)
③주민등록번호
④주소
⑤운항항로
⑥운항선박
⑦운항기간
⑧수입액
원
⑨지출액
원
⑩보상금 청구액
원
해운법시행령 제4조제5조의2 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여
위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년월일
청구인
지방해양수산청.. |
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| 대통령령 제18227호 (2004. 1. 17. 공포)
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령중개정령안
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령중 다음과 같이 개정한다.
제26조제1호중 “148만9천원”을 “156만3천원”으로 하고, 동조제2호중 “143만4천원”을 “150만6천원”으로 하며, 동조제3호중 “137만9천원”을 “144만8천원”으로 하고, 동조제4호중 “44만1천원”을 “46만3천원”으로 한다.
제27조의2중 “월 8만.. |
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| 공탁서(금전)
(제1-1호 서식)
처리인
접수
조사
수리
원표작성
납입
출납부정리
통지서발송
년월일(인)
년월일(인)
년월일(인)
OO민사지방법원 지원
공탁공무원 귀하
공탁번호
년금
제호
년월일 신청
법령
조항
토지수용법 제61조 2항 4호
공탁자
성명
피공탁자
성명
주소
주소
공탁 금액
금원정( 원)
공탁원인사실
공탁자는 토지수용법 제3조 2호에 규정한 도로법에 의한 도로에 공하기 위하여 피.. |
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| [별지 제4호서식] (앞면)
구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
처리기간
국민연금 지역가입자
□내역변경신고서□자격상실신고서
□표준소득월액변경신청서
건강보험 지역가입자자격상실신고서
(□세대전체가 상실한 때, □세대원중 일부가 상실한 때)
즉시
세대주
※ 건강보험만
기재합니다.
증번호
주민등록번호
성명
전화번호
(자택) (회사) (휴대전화)
E-mail
가입자
성명
주민등록번호
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| 건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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| 본인부담액보상금지급청구서
처리기간
7일
①증번호
(사업장기호)
②가입자
(세대주)
성명
주민등록번호
-
③진료받은사람 (수진자)
성명
주민등록번호
지급대상액
(합계)
-
④요양기관명
⑤진료기간
⑥본인부담액
지급결정액
지급의료일
.. .부터
( )일간
...
⑦거래금융기관명
⑧예금계좌번호
⑨예금주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을청구합니다.
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| [별지제41호서식]<신설94.7.1> (앞면)
사망(상이)자 보상금 지급신청서
처리기간
20 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화: )
사망(상이)자
와의 관계
사망자
(상이자)
성명
주민등록번호
소속
주소
(전화: )
신청내용
구분
재해보상금(사망상이) 휴업보상금
신청액
일금 원정(내역별첨)
사고내용
발생일시
발생장소
부상정도
사고개요(6하원칙에 의하.. |
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| [별지 제39호서식]<개정 97.7.3>
(앞쪽)
손실보상금청구서
(응급조치명령 제 호관련)
처리기간
30일
청구인
①성명
② 주민등록
번호
③주소
손실내용
④손실내용
⑤손실액
⑥ 손실액산출기초
민방위기본법 제27조제2항에 의하여 응급조치로 인한 손실보상금을 청구하니
지급하여 주시기 바랍니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
(응급조치권자 귀하)
수수료
없음
구비서류
1. 권리자임을 증명할 .. |
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| [별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28>
(앞쪽)
접수번호
발견매장문화재보상금청구서
처리기간
25일
청구인①
성명
②주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
청
구
원
인④
발견유물명칭
⑤수량
⑥
발견장소
(소유자:)
⑦
발견자또는
토지소유자
(청구인과의 관계 :)
⑧
문화재위원회
평가금액
원
⑨청구
금액
원⑩
보상금 수령
은행계좌번호
(금융기관 :)(예.. |
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회사경조금지급신청서 ═══
신청부서
서무
과장
부장
소속: 직책 :
성명:
경조내용 :
첨부서류 :
.... |
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