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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 치료비청구서 -
치료비청구서
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처리기간
15일
사상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥상해년월일
⑦청구액
원
구분
⑧종별
청구액내용
⑨치료비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑩입원비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑪합계
원
년월일
청구인 인
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 또는 소견서 1통
2. 치료비청 |
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| [제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2 |
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| 서식기호
GXO1
※접수번호
국민연금
장해진단서
병록번호
연번호
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
장애의 원
인이 되는
상병명
부상(발병)일
년월일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의
진찰을 받은 날)
년월일
② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된날)
년월일
장애부위
③ 기존장애
(질병포함)
유.. |
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| (당사 보관용)
자동판매기 설치 계약서
담당 :
결재
담당
주임
대리
과장
사장
상호
전화
모델명
성명
주소 (설치장소)
주민등록번호
주소(주민등록지)
계약금
잔금
설치일자:년월일
인수증
자동판매기 설치시 준비서류 (팩토링 판매시)
구매자
보증인
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. 인감증명 (물품구입용) () 1통
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. .. |
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| (당사 보관용)
자동판매기 설치 계약서
담당:
결재
담당
주임
대리
과장
사장
상호
전화
모델명
성명
주소(설치장소)
주민등록번호
주소(주민등록지)
계약금
잔금
설치일자 :년월일
인수증
자동판매기 설치시 준비서류 (팩토링 판매시)
구매자
보증인
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. 인감증명 (물품구입용) () 1통
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. 인감증명 (.. |
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| (당사 보관용)
자동판매기 설치 계약서
담당:
결재
담당
주임
대리
과장
사장
상호
전화
모델명
성명
주소(설치장소)
주민등록번호
주소(주민등록지)
계약금
잔금
설치일자 :년월일
인수증
자동판매기 설치시 준비서류 (팩토링 판매시)
구매자
보증인
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. 인감증명 (물품구입용) () 1통
1. 주민등록등본 1통
2. 인감증명 (공증용) () 1통
3. 인감증명 (.. |
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□사망
□ 장애인
]
일시보상금 (및 장제비) 신청서
처리기간
30 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
사망자 또
는 장애인
과의 관계
사망자 또
는 장애인 인적사항
성명
주민등록번호
주소
예방접종의
내용
예방접종의
종류
접종
일시
접종
장소
전염병예방법시행령 제19조의4의 규정에 의하여 일시보상금 (및 장제비)을 간병비를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
.. |
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| 정부자료입니다.
고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행규칙
[일부개정 2008.1.4 총리령 제865호]
제1조 (목적) 이 규칙은 「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률」 및 「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. [개정 2005.2.14]
제2조 (등록의 신청) ①「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시.. |
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| [서식1] [개정 05.12.30]
채용신체검사서
사진
※ 압인 또는
계인
(2.5×3 또는
3×4)
①구분
②시험실기기관
③응시직
④응시번호
⑤성명
(한자)
()
⑥검사시
⑦재사용
⑧주민등록번호
검사내용
신장
㎝
체중
㎏
흉위
㎝
혈압
시력(교정)
좌:()
색신
청력
(교정)
좌:()
우:()
우:()
안질환
이비인후질환
치아
호흡기질환
간질환
신경질환
소화기.. |
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| 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령1.. |
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| 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령1.. |
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| [제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상.. |
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| 〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
이송비사전지급청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해
근로자
(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧부상 또는 발병일시
년월일시
청구
내용
⑨이송구간
에서 까지 ㎞
⑩이송기간
년월일~년월일( )일간
⑪승용구분
기차( ㎞) 택시 |
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| 〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시 |
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| 사고경위 및 보험금 청구서
○○○○화재보험
보험종목 :○○○종합보험 계약번호 : 1234567890 피보험자(사고를 당하신 분) :
○○대학교 대학(원)명: 학부(군과) : 학년 :
연락처 :전화) 주민등록번호 : 직책 : 학생
팩스) ▶하시는일(직무) : 학생
핸드폰)
※ 핸드폰 번호 기재시 접수 및 지급안내를 문자서비스로 받아보실수 있습니다.
사고일시 : 200 년월일시 분경(의사소견서와 동일) 사고장소 :
★ 사고내용 .. |
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