[제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2호 서식, 해당자에 한함)
3. 관절운동 장해 소견서(제218-3호 서식, 해당자에 한함)
4. 청구인의 실명확인된 예금통장 사본(신탁계좌 및 저축한도가 설 정된 계좌는 제외)
5. 직무상요양연장 및 일시금 포기각서
학교기관장확인사항
⑩학교기관번호
⑪학교기관명
⑫퇴직년월일
⑬전화번호
()
-
⑭제3자 가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
⑮직무상요양
승인여부
□승인
(승인번호: )
□ 미신청
퇴직사유
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관의 장 (공단등록 직인)
첨부: 1. 건강진단카드 사본(국민건강보험공단 시행)
2. 폐질경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
※ □표는 해당란에 “V'표로 표기하여야 합니다. |
2008.02.21
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