[별지 제4호 서식]
(앞면)
향정신성의약품취급자 지정신청서
처리기간
허가:25일
지정: 2일
신
청
인
지정종별
□도매업자 □관리자
성명
주민등록번호
주소
사무소명칭
사무소소재지
관리
약사
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
□제 4조
향정신성의약품관리법시행규칙 의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자
□제 6조
의 허가(지정)를 받고자 신청..
[별지 제4호 서식]
(앞면)
향정신성의약품취급자 지정신청서
처리기간
허가:25일
지정: 2일
신
청
인
지정종별
□도매업자 □관리자
성명
주민등록번호
주소
사무소명칭
사무소소재지
관리
약사
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
□제 4조
향정신성의약품관리법시행규칙 의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자
□제 6조
의 허가(지정)를 받고자 신청..
재판매가격유지계약서
○○○(이하 을이라고 함)와, ×××(이하 병이라고 함)은○○약품공업주식회사(이하 갑이라고 함)가 실시하는 가격유지제품에 관한 도매가격소매가격을 유지하기 위하여 하기의 조항에 따라 본 계약을 체결한다.
제1조 을은 을이 갑과 체결한 도매재판매 가격유지계약에 따라 별지가격표와 같이 도매재판 매가격, 소매재판매가격을 결정하기로 한다.
제2조 병은 가격유지제품을 별지가격표
약사법시행규칙 제24조제2항·제43조제1항 또는 제83조제1항의 규정에 의해 의약품 또는 의약외품의 제조(수입)품목을 신고(변경신고)할 때 쓰는 양식입니다.
□의약품□ 제조
□의약외품 □ 수입품목 신고(변경신고)서
신고인
제품명(수입의 경우 수입명)
원료약품 및그 분량
:
기준및시험방법
제조원(수입의경우)
:
---
년월일
신청인 (서명 또는 인)
서울지방식품의약품안전청장 귀하