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(검색결과 약 24,079개 중 12페이지)
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| [별지 제1호서식]
□검사기관
지정 (변경) 신청서
□측정기관
처리기간
지정 45일
변경 30일
신청인
①성명
②주민등록번호
신청
기관
③기관명
④전화번호
⑤FAX번호
⑥주소
⑦관리책임자성명
⑧관리책임자
주민등록호
⑨검사
측정
분야
진단방사선안전관리규정 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이
검사․측정기관 지정(변경) 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 서명 (인)
식품의약.. |
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| 약사법시행규칙 제27조의2의 규정에 의하여 의약품·의약부외품·의료용구·위생용품 기준 및 시험방법의 심사(변경심사)를 의뢰할 때 사용되는 양식입니다
의료용구 기준및시험방법 (기준및 시험방법 변경) 심사의뢰서
의뢰인
제조원
심사의뢰품목
제품명
원료약품 및그 분량
(의료용구는 원자재 또는 성분 및 분량을 말합니다)
성상
(의료용구는 형상·구조 및 치수를 말합니다)
제조방법
:
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년월일
의.. |
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| 인터넷을 이용한 신고수수료 지불 ID승인(신청)서 서식입니다.
신청인
① 상호 또는 명칭 :
②주소:
③대표자:
EDI 식별 ID(수발신인 식별자) :
E-MAIL 주소 :
PASSWORD :(※영문(대․소문자), 숫자 조합하여 8자리)
전자문서에의한수입식품등의신고업무처리에관한규정 제3조제5항에 의거 인터넷을 이용한 신고 수수료 지불 ID를 신청합니다
년월일
신청인 :
○○지방식품의약품안전청.. |
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| 식품등 수입판매업 영업신고증 분실신고서
분실자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
-
분실
내용
일시
장소
분실
사유
※ 만일 향후 분실된 신고증을 발견하였을 경우 지체없이 귀 청에 반납하겠습니다.
년월일
신고인
경인지방식품의약품안전청장 귀하
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| [별지 제1호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호: )
병원장
의료기관 구분
종별
구분
□종합병원 □병원
□치과병원 □한방병원
□대학부속병원 □국립병원
□기타( )
진료과목
요양기관
지정구분
□ 1차진료기관 □ 2차진료기관
□ 3차진료기관 □ 특수진료기관
병상수
의사수
전문의 명
전공의 인턴 명
레지던트 명
수련구분
□인턴□ 레지 |
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| 약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 제조(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고할 때 쓰는 양식입니다.
제조(수입)관리자, 도매업무관리자 폐지
신고인
□제조관리자
□수입관리자
□도매업무관리자
폐지사유
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 |
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| 영업의 폐업 신고서 서식입니다.
1. 신고인
성명, 주소, 주민등록번호
2. 영업소
종류, 업소명, 소재지
3. 폐업일
4. 사유
식품위생법 제22조제4항 또는 제5항 및 동법시행규칙 제29조의 규정에 의하여 영업을 폐업하고자 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 날인)
○○지방식품의약품안전청장 귀하
5. 구비서류 : 영업신고증 |
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| [별지 제3호서식]
의료용구 등 시험의뢰서
처리기간
뒷쪽참조
의뢰인
①
성명
② 주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
제조자
④
성명
⑤
주소
⑥
제품명
⑦
형식및모뎀
⑧
기기종류
⑨
기기번호
⑩
의뢰대수
⑪
검체소재지
⑫
수입 또는 제조연월일
⑬
수입 또는 제조허가 연월일
허가번호
제호
⑭
설치연월일
⑮ 검사연월일
년월일
의뢰목적
시험부분
식품의약품안전청및질병관리본부시험의뢰규칙 제4조 |
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| 건강기능식품수입업, 건강기능식품판매업의 영업신고서 서식입니다.
1. 신고인
2. 성명
3. 주민번호
4. 주소
5. 명칭
6. 영업의 세부종류
7. 소재지
건강기능식품에관한법률 제6조 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 따라 위와 같이 영업을
신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
시장․군수․구청장
귀하
※ 구비서류
1) 영업시설 배치.. |
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| 건강기능식품 검사의뢰서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 업소소재지, 업소명 등
2. 검사의뢰 내용
3. 제품명
건강기능식품기준및규격인정에관한규정 제5조의 규정에 의하여 귀 기관에 상기제품의 기준․규격의 시험항목에 대한 검사를 의뢰합니다.
년월일
식품의약품안전청장 (인)
귀하
붙임 1. 기준․규격 및 시험방법 1부
2. 검사시료 2개 |
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| 건강기능식품전문제조업, 건강기능식품벤처제조업의 영업허가증 재교부 신청서 서식입니다.
1. 신청인
2. 성명
3. 주민번호
4. 주소
5. 명칭
6. 소재지
7. 재교부사유
건강기능식품에관한법률시행규칙 제3조제4항의 규정에 따라 위와 같이 영업허가증 재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| 화장품법시행규칙 제6조제3항의 규정에 의해 기능성화장품의 변경심사를 의뢰할 때 사용하는 양식입니다.
기능성화장품변경심사의뢰서
제조업자
변경내용
항목심사받은사항변경심사신청사항사유
:
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년월일
신청인 (서명 또는 이력서)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| 약사법시행규칙 제22조제1항 또는 제32조제1항 및 제83조제1항의 규정에 의하여 의약외품 제조업을 신고(변경신고)할 때 쓰는 양식입니다.
의약외품 제조업 신고(변경신고)서
신청인
제조관리자
품목명
겸업여부
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하 |
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| 마약류.원료물질 취급승인신청서 서식입니다.
1. 취급자성명
2. 주민번호
3. 업소명
4. 대표자
5. 소재지
6. 취급의 목적 및 개요
7. 취급하고자하는 마약류.원료물질
8. 취급기간
마약류관리에관한법률시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 마약류․원료물질의
취급승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하 |
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| 의료기기 수리업 신고서 서식입니다.
1. 신고인
성명, 본적, 주민번호
2. 영업소
영업소명, 전화번호, 소재지
3. 수리대상 의료기기의 유형
4. 다른 겸업여부
5. 비고
의료기기법 제15조 및 동법시행규칙 제22조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의료기기수리업을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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