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| 1. 피고가 2005. ○.○○. 원고에 대하여 한 유족보상금 지급청구 부결처분은 이를 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
<세부내용>
1.원고
2.피고
3.유족보상금지급청구부결처분취소 청구의 소
4.청구취지
5.청구원인
6.입증방법
7.첨부서류 |
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| 공무원연금급여재심위원회
결정
사건 20-○○○고“○○○”의 유족보상금 심사청구
공무원이었던 자
소속 구례군 직위(급) 기능직 8등급 성명 ○○○
사망원인 직접사인 : 식도정맥류 파열
선행사인 : 간경변
청구인
성명○○○ (공무원이었던 자와의 관계 :처)
주소 전라남도 구례군 구례읍 ○○
피청구인 공무원연금관리공단
청구취지 피청구인이 20○○.○○.○○. 청구인에 대하여 한 유족보상금부지 |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
━━━
처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망자와
관계
⑦청구액
⑧장례비
원
⑨유족
배상금
원
⑩합계
원사망자
⑪성명
⑫주소
⑬사망년월일
⑭사망경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 사망자 호적등본(필요시에 |
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| 억울하게 옥살이 한 청구인이 형사보상금을 청구할 때 쓰는 양식입니다.
형사보상금지급청구서
보상청구인
성명
주소
결정
보상금액 |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장해배상금청구 -
장해배상금청구서
━━━
처리기간
15일
부상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥청구액
⑦상해년월일
완치년월일
⑧장해등급
급
장해종류
⑨장해원인
⑩상해에서 폐질에 이 르기까지의 경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 1통
2. 청구자의 인감증명서 1통(청 |
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| [47-C-11 손실보상금지급청구]
〔별지 제8호서식〕〈개정 ‘93. 6. 23〉
손실보상금지급청구서
처리기간
10 일
청구인
①상호(명칭)
②성명(대표자)
③주민등록번호
④주소
⑤운항항로
⑥운항선박
⑦운항기간
⑧수입액
원
⑨지출액
원
⑩보상금 청구액
원
해운법시행령 제4조제5조의2 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여
위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년월일
청구인
지방해양수산청.. |
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| 정부자료입니다.
국적상실자 보상금 지급
□ 재외동포법 내용
외국국적동포에 대하여 보상금 지급
- 대한민국 정부수립이후에 국외로 이주한 자중 대한민국의 국적을 상실한 자와 그 직계비속
-미 국적취득자는 대한민국 정부수립이전에 국외로 이주한 자중 외국국적 취득 이전에 대한민국의 국적을 명시적으로 확인 받은 자와 그 직계비속에 한함 (재외동포법 시행령 제3조제2호)
- 개정 법률 시행.. |
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| 국민연금법에 의한 유족연금 지급청구서 작성 서식입니다.
유족연금 지급청구서
수급권자
성명
주민등록번호
전화번호
주소
사망자와의 관계
지급받고자하는 금융기관
계좌번호
사망자 성명
사망일
급여액 조정사항
산재 등 다른 급여대상
산재 등 다른 유족급여
제3자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역
국민연금법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 유족연금의 지급을.. |
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| 1. 피고가 2005. ○.○○. 원고에 대하여 한 유족보상일시금및장의비부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
<세부내용>
1.원고
2.피고
3.유족보상일시금및장의비부지급처분취소 청구의 소
4.청구취지
5.청구원인
6.입증방법
7.첨부서류 |
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| 향토 예비군 관련 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
향토예비군설치법시행령 제17조 제2항의 규정에 의하여
위와 같이 보상금의 지급을 청구 신청합니다.
< 세부 내역 >
1. 피해자
2. 피해사항
2-1. 재산소재
2-2. 피해종별
2-3. 피해 재산 수량
3. 기타 참고사항 등 포함 |
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| 건강보험 가입자의 본인부담액 보상금지급 청구서 작성 서식입니다.
본인부담액 보상금지급 청구서
① 증번호(사업장기호)
② 가입자(세대주)
③ 진료받은 사람(수진자)
④ 요양기관명
⑤ 진료기간
⑥ 본인부담액
⑦ 거래금융기관명
⑧ 예금계좌번호
⑨ 예금주
국민건강보험법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다.
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| 본인부담액보상금지급청구서
처리기간
7일
①증번호
(사업장기호)
②가입자
(세대주)
성명
주민등록번호
-
③진료받은사람 (수진자)
성명
주민등록번호
지급대상액
(합계)
-
④요양기관명
⑤진료기간
⑥본인부담액
지급결정액
지급의료일
.. .부터
( )일간
...
⑦거래금융기관명
⑧예금계좌번호
⑨예금주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을청구합니다.
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| [별지 제31호서식] (앞쪽)
①납부의무자기호번호
유족위로금 지급신청서
처리기간
10일
사망
근로자
②성명
③주민등록번호
④주소
⑤직종
⑥채용
연월일
...
⑦사망
연월일
...
⑧유족급여수령
(청구)연월일
...
⑨유족
급여액
원
⑩유족급여
산정
평균임금
원전
⑪사망시평균
임금(산정 명세 참조)
원전
사업장
⑫명칭
⑬대표자
⑭소재지
(전화 )
⑮상시
근로자수
위에 기재한 사실이 틀림없음을 .. |
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| 유족급여퇴직수당 청구서
※ 유족급여의 종류(해당란에 “Ｖ”)
유족연금
유족일시금
유족연금일시금
사망인
(교직원)
성명
주민등록번호
사망년월일
사망원인
학교기관명 (전화번호)
-
...
병사
기타
재직중□있음
형벌사항□없음
사망인의 연금종류 □ 퇴직연금
(연금수급자가 사망시) □ 장해연금
청구인
성명
주민등록번호
전화번호
사망인과의 관계
-
사망인의( )
주.. |
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피의자 보상금 지급 청구서
청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다.
청
구
인
성명
(서명 또는 날인)
전화번호
주소
주민등록번호
대리인
성명
(서명 또는 날인)
주민등록번호
주소
청구인과
관계
보상결정사건번호
20 년 보상 제호
결정주문
청구인에게 금 원을 지급한다
수령인
.. |
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