철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장해배상금청구 -
장해배상금청구서
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처리기간
15일
부상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥청구액
⑦상해년월일
완치년월일
⑧장해등급
급
장해종류
⑨장해원인
⑩상해에서 폐질에 이 르기까지의 경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 1통
2. 청구자의 인감증명서 1통(청구권자가 직접 수령시는 생략)
3. 제21조에 규정한 배상합의서 1통
4. 입금통장 사본 1부(직접 수령시는 생략)
수입인지
없음
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2007.11.28
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