| 공탁서(유가증권) 
 (제1-4호 서식)
 처리인
 접수
 조사
 수리
 원표작성
 납입
 출납부정리
 통지서발송
 
 년월일(인)
 
 년월일(인)
 
 년월일(인)
 OO민사지방법원 지원
 공탁공무원 귀하
 년증제호
 년월일 신청
 법령조항
 주세법 제29조
 동시행령 제414244조
 공탁자
 성명
 
 피공탁자
 성명
 
 주소
 
 주소
 
 공탁유가증권
 공탁
 
 원인
 
 사실
 공탁자는 주류제조업자로서 청주 10만리터를 출고하게 된데 대하여 ○○세무서장으로부터 주세담보로서 왼쪽의 유가증권을 1994. 11. 3.까지 공탁할 것을 명받았으므로 이를 공탁함.
 명칭
 
 계
 장수
 
 총액면금
 
 액면금
 기호번호
 
 1. 공탁으로 인하여 소멸 할 질권, 전세권 또는 저당권
 2. 반대급부 내용
 
 부속이표
 
 최종상환기
 
 비고
 관청명 ○○세무서장
 위와 같이 공탁합니다. 주소
 공탁자 성명 (인) 대리인 성명 (인)
 위 공탁을 수리합니다.
 공탁금을 년월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다.
 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다.
 년월일
 법원 공탁공무원 (인)
 (영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다.
 년월일
 공탁물 보관자 (인)
 
 
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