1. 보고인
명칭, 성명, 소재지
2. 임상시험계획의 제목
3. 임상 시험계획의 승인번호
4. 승인일자
5. 제품명
6. 실시기관
7. 최초 피험자 선정일(임상시험 개시일)
8. 최종 피험자 관찰기간 종료일(임상시험종료일)
9. 참여피험자수
10. 예측되지 아니한 중대한 이상약물반응내역의요약
약사법시행규칙 제29조 제1항 제12호의 규정에 따라 위와 같이 임상시험의 종료를 보고합니다.
년월일
보고자 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하 |
2007.11.26
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