[별지 제24호의2서식] (앞쪽)
휴업급여지급신청서
처리기간
7일
진폐
근로자
①성명
②주민등록번호
③주소
의료기
관확인
④정밀진단 기간
...～...( 일간)
⑤흉부엑스선사진의상
⑥심폐기능
%
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
의료기관명
담당의사 성명
휴업
급여
⑦ 1일 휴업급여
원
⑧지급일수
일
⑨청구액
원
⑩지급받고자 하는 은행 및 계좌번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제27조제3항의
규정에 의하여 위와 같이 휴업급여의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(전화 :)
귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
32321-07411민
210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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