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입원진료비계산서
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입원( )진료비 계산서
등록번호
진료과목
환자성명
환자구분
병실
진료기간
( )일간
항목
요양급여
비급여
항목
요양급여
비급여
진찰료
CT 진단료
입원료
MRI 진단료
병실차액
치료재료대
식대
기타
투약처방조제
소계
주사료
본인부담액
①③
이학요법료
공단부담액
②
정신요법료
진찰료
마취료
선
입원료
처치수술료
택
검사료
수혈료
진
방사진단치료
검사료
료
마취료
보철교정료
료
정신요법료
방사진단치료
처치수술료
초음파진단료
소계
④
진료비총액
①+②+③+④
본인부담총액
①+③+④
입원납입액
⑤
중간납입금
⑥
수납금액
(①+③+④)-(⑤+⑥)
※이 계산서는 재 발행되지 않습니다.
※ 진료비에 대한 문의는 ☎-을 이용하시기 바랍니다.
년월일
○○○ 병원장
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□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
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외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증 |
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국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입.. |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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2007.11.26
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