입원진료비계산서

입원( )진료비 계산서

등록번호

진료과목

환자성명

환자구분

병실

진료기간
( )일간

항목
요양급여
비급여
항목
요양급여
비급여
진찰료

CT 진단료

입원료

MRI 진단료

병실차액

치료재료대

식대

기타

투약처방조제

소계

주사료

본인부담액
①③
이학요법료

공단부담액
②

정신요법료

진찰료

마취료

선
입원료

처치수술료

택
검사료

수혈료

진
방사진단치료

검사료

료
마취료

보철교정료

료
정신요법료

방사진단치료

처치수술료

초음파진단료

소계
④

진료비총액
①+②+③+④
본인부담총액
①+③+④
입원납입액
⑤
중간납입금
⑥

수납금액
(①+③+④)-(⑤+⑥)

※이 계산서는 재 발행되지 않습니다.
※ 진료비에 대한 문의는 ☎-을 이용하시기 바랍니다.
년월일
○○○ 병원장


[hwp/doc/pdf]입원진료비계산서