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        | 세대분할신고입니다. |  
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        | 담당 계장
 차장
 
 세대분할 신고서(신규, 변경)
 
 접수번호: 접수일자 : (가정용 수도전용)
 수용가번호
 
 정례검침일
 
 수전번호
 
 주소
 
 성명
 
 전화번호
 
 거주세대
 명부
 연번
 세대주명
 가족수
 방수
 연번
 세대주명
 가족수
 방수
 연번
 세대주명
 가족수
 방수
 
 상기 본인의 위 수도전은( )세대가 거주 사용하고 있으니 세대분할 요금을 적용하여 주시기 바랍니다.
 
 첨부 : 영수증 1매(업무참고후 반환)
 
 20 년월일
 
 신고자(소유자) (인)
 
 00수도사업소장 귀하
 
 세대분할신고서(신규, 변경)접수증
 접수번호: 접수일자:
 신고자성명: 신청세대수:
 귀하께서 제출하신 가정용 수도요금 세대분할 신고서가 접수되었음을 확인합니다.
 20 년월일
 접수담당자 직: 성명: (인)
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