| 유언증서검인청구 
 청구취지
 
 유언자 망□□□이년월일한 자필증서에 의한 별지 유언서를 검인한다.
 라는 심판을 구함.
 
 청구원인
 
 1. 청구인은 유언자 망□□□의 처로서 이해관계가 있는 자입니다.
 2. 유언자는 장기요양의 결과 년월일 자택에서 사망하였습니다만 사후에 청구인이 유품정리를 하다가 장롱 깊숙히 유언자의 자필유언서를 발견하였기에 이에 검인을 청구하는 바입니다.
 
 유언자의 상속인은 다음과 같습니다.
 유언자의 장남 :
 년월 일생
 주소시구동 번지
 유언자의 장녀 :
 년월 일생
 주소시구동 번지
 
 첨부서류
 1. 호적등본(청구인, 상속인) 각 1통
 2. 제적등본(유언자) 1통
 3. 자필유언증서 1통
 4. 주민등록표등본 1통
 5. 납부서 1통
 
 20 년월일
 
 위 청구인 : (인)
 
 ○○가정법원 귀중
 
 청구인:
 
 생년월일:
 
 본적:
 
 주소:
 
 유언자망:
 
 생년월일:
 
 본적:
 
 주소:
 
 
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