산재보험대리인신고서

〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)

민원서류
산업재해보상보험
대리인신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②사업개시번호

③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명

⑤주민등록번호

⑥주소
□□□-□□□

☎
사업
⑦명칭

☎
⑧소재지
□□□-□□□

대리인
(선임)
⑨성명

⑩주민등록번호

⑪주소
□□□-□□□

⑫ 대리인
인감

대리인
(해임)
⑬성명

⑭주민등록번호

⑮주소
□□□-□□□

보험사무조합명칭 및 번호

산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

신고일년월일
....

[hwp/pdf]산재보험대리인신고서