고용보험-개별연장급여신청서

[별지 제57호의3서식] (앞)

고용보험개별연장급여신청서
처리기간
구직급여지급
종료전까지
신청인
(수급자격자)
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화 :)
실업급여
수급사항
④이직일

⑤실업신고일

⑥수급기간만료일

⑦급여기초임금일액

⑧소정급여일수

⑨미지급구직급여일수

⑩연장구직급여
수급유무
(연장구직급여를 받은 사실이 있는 경우 종류 및 수급기간 기재)

직업안정
기관의 직업소개에 응한 사항
⑪소개일시
⑫구인처(사업장명)
⑬채용되지 아니한 이유

부양가족
사항
⑭관계
⑮성명
주민등록번호
장애인여부
비고

....

[hwp/pdf]고용보험-개별연장급여신청서