의료비지급명세서
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의료비지급명세서
한글
2003.07.18
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의료비지급명세서

[별지 제42호서식(1)](99.5.7개정)

의료비지급명세서
①성명

②주민등록번호
(납세번호)

-

③주소

( )년도 의료비 지급내역
지급
연월일
지급금액
의료비의
내용
지급처
(상호)
대상자
관계
주민등록번호
장애자여부 및 경로우대자여부

-

-

-

....
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