※ 원천징수의무자가 국세청에 전자제출(HTS, 전산매체)하는 서식입니다.
의료비지급명세서
귀속연도
Ⅰ.원천징수의무자 인적사항
①업체명
②사업자등록번호
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③소재지
Ⅱ.소득자(연말정산 신청자)인적사항
④성명
⑤주민등록번호
(외국인확인번호)
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⑥주소
Ⅲ.의료비 지급내역
지급처
지급내역
(현금,신용카드 등)
의료비의 내용
관계
대상자
사업자
등록번호
상호
건수
금액
주민등록번호
본인 등
해당 여부
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합계
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소득세법 제52조 및 소득세법 시행령 제110조 제3항과 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류 : 의료비지급영수증 매
※ 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만을 기재합니다.
〔본 서류는 근로소득자가 근로소득연말정산 소득공제신청서에 기재하고, 영수증이 확인된 사항만을 원천징수의무자가 전산으로 작성하여 제출하는 서식입니다.〕
※ 관계：본인＝0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속＝2, 배우자=3,직계비속＝4,
형제자매＝5, 기타＝6 (4,5,6의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계 포함함)
※ 본인 등 해당여부：본인장애인경로우대자 “○” 표기, 그 이외의 기본공제대상자 “×” 표기
※ 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) |
2008.02.14
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