산업재해보상보험제3자행위에의한재해발생신고서
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산업재해보상보험제3자행위에의한재해발생신고서
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2007.11.22
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산업재해보상보험 제3자행위에의한 재해발생신고서 양식입니다.
산업재해보상보험제3자행위에의한재해발생신고서

①산재보험성립번호
②사업장명
신고인(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
신고인(재해근로자)
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧직종
⑨주소
제3자 가해자
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫직종
⑬주소
근무처
⑭명칭
⑮대표자성명
대표자주민등록번호
소재지
산재보험성립번호
재해사실
발생 년월일
년월일
발생장소
원인 및 경위
피해상황
재해종류
상병부위 및 상병명
:
:
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