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        | 용기또는포장의폐기승인신청서입니다. |  
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        | 폐기 신청서 용기 또는 포장의 승인 서 이관 통보서 
 신청인
 ①성명
 
 ②주민 등록 번호
 
 ③상호
 
 ④사업자등록번호
 
 ⑤주소
 
 ⑥전화번호
 
 신청내용
 ⑦승인연월일 및 승인번호
 ⑧용기 또는 포장명
 ⑨사용물품명
 ⑩규격
 ⑪수량
 ⑫비고
 
 ⑬송사용승인수량
 
 ⑭폐기(이관)사유
 
 ⑮기타참고사항
 
 소정용도에 사용할 수 없으므로 제1항
 위의 물품을 특별소비세사무처리규정 제143조
 다른 제조장에 이관사용하고자 제2항
 
 
 폐기
 의 규정에 의하여 승인을 신청합니다.
 이관
 
 년월일
 
 신청인 (인)
 
 세무서장 귀하
 제호
 
 위 신청사항을 승인합니다.
 년월일
 
 세무서장(인)
 
 귀하
 
 
 위와 같이 승인하였음을 통보합니다.
 년월일
 
 세무서장(인)
 
 세무서장 귀하
 구비서류: 없음
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