[별지 제23호서식]갱내내연기관 사용기간 연장승인 신청서( 차)
처리기간
15일
신청인
① 상호또는명칭
②대표자
③ 주민등록번호
④주소
(전화: )
사업장
⑤광산명
⑥ 광구등록번호
⑦광종명
⑧소재지
(전화: )
⑨사용장소
사용기간
내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명
승인번호
형식
규격또는용량
제작회사
제작번호
제작일자
내연기관 또는 장비의 가스배출 농도 (ppm)
기관 또는 장비명
CO
CO2
SO2
NO
NO2
매연(%)
사용장소 갱내가스 농도(ppm)
측정장소
O2
CO
CO2
SO2
NO
NO2
매연(%)
풍량
광산보안법시행규칙제152조제1항의 규정에 의하여 년월일 사용승인을 받은 (기관 또는 장비)에 대하여 ( )차 사용기간 연장승인을 신청합니다.
년월일
신청인 서명 또는 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
※구비서류 : 없음
수수료
없음
29294-09611민 190㎜ × 268㎜
‘96. 7.12. 제정 신문용지 54g/㎡
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2007.12.10
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