[별지 제12호 서식]
향정신성의약품원료양도승인신청서
처리기간
3일
양
도
자
허가번호
허가종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
양
수
자
허가번호
허가종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
양도하고자 하는 향정신성의약품
품명
수량
양도사유
향정신성의약품관리법 제11조 및 같은법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 향정신성의약품의 양도승인을 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류 : 계약서 1부
수수료
없음
31312-13611민 210㎜×297㎜
91.7.29승인 (신문용지54g/㎡) |
2008.03.21
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