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        | 진정서 |  
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        | 진정서 
 진정인: 시 OO시 OO구 OO동 OO번지 OOO (전화. 000-000-0000)
 진정인 이름 : OOO [印]
 피진정인: OO시 OO구 OO동 OO번지 (주)OO 대표이사 OOO
 
 진정요지.
 미지급 (임금,또는 퇴직금) (전직위로금 )청구를 받아 주십시요!
 
 진정내용
 
 1. 당사자의 지위
 피진정인은 위 주소지에서 00000 및 0000를 생산하는 생산업체이며, 진정인은 피진정인 회사에 0000. 00. 00. 에 입사하여 00직 사원으로 일하다가 00. 00. 00. 에 퇴사한 근로자입니다.
 
 2. 진정에 이르게 된 경위
 피진정인 회사측에서는 19XX년 XX월부터 19XX년 XX월까지 본인을 비롯한 근로자의 동의없이 일방적으로 상여금 총 000,000,000원을 체불하였고, 본인의 3년분의 유급연차휴가에 미사용분에 대한 연차수당을 지불하지 않았으며, 본인의 퇴직(19XX. XX. XX)이후 당사자간의 아무런 연유없이 000금을 포함한
 
 위의 각종 임금을 지급하지 않고 있어 생계에 막대한 어려움을 겪고있습니다.
 
 ※ 진정하는 구체적인 내용(체불현황 外) 등을 육하원칙에 따라 기록하시면 됩니다.
 
 3. 결론
 진정인은 위의 사유로 진정에 이르게 되었으며 이를 충분히 조사하시어 피진정회사측이 진정인에게 체불임금 금000,000,000원을 지급할 수 있도록 선처하여 주십시오
 
 20 . 00. 00.
 
 위 진정인 OOO(印)
 
 OO지방 노동사무소장 귀하
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