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        | 부재선고청구 |  
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        | 부재선고청구 
 본적:시구동 번지
 주소:시구동 번지
 청구인: (19 년월일)
 원적:시구동 번지
 본적:시구동 번지
 최종 주소 :시구동 번지
 사건본인(잔류자) : (19 년월일)
 
 청구취지
 
 잔류자 에 대한 부재선고의 심판을 구함.
 
 청구원인
 
 1. 사건본인은 청구인의 호주(또는 부,모)로서 현재 미수복지구에 잔류하고 있으며 청구인은 사건본인의 가족(또는 호주)이므로 본 청구서의 적격자입니다.
 2. 사건본인은 상기 주소에서 8.15해방 이후 월남하지 않았으므로 호적에 미수복지구 거주로 등재되어 있습니다.
 3. 그러므로 청구인은 금반 부재선고 등에 관한 특별조치법에 의하여 사건본인에 대한 부재선고의 심판을 구하고자 본 청구를 하는 바입니다.
 
 첨부서류
 
 1. 호적등본 1통
 2. 잔류자확인서 1통
 3. 주민등록표등본 1통
 
 20 년월일
 청구인 (인)
 
 가정법원 귀중
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