보상금지급신청서
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보상금지급신청서
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2008.02.13
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보상금지급신청서
<별지 제1호 서식>
보상금지급신청서
신청인
(학원장)
학원명
주소
성명
전화번호
피해자
성명
성별
주민등록번호
자택전화번호
주소
신청액
금 원정
₩
사고
경위
사고일시 :
치료병원 : 병원, 전화번호:
사고내용(육하원칙에 의거 작성-용지 부족할 시는 별도용지 사용)
상기와 같이 보상금 지급을 신청합니다.
서기 20 년월일
신청인 (인)
귀하
상기 사실을 확인함.
서기 20 년월일
○○장 (직인)
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