【별지 제1호 서식】
보상금지급신청서
상금
지급
해당자
①주소
② 주민등록번호
③성별
④성명
⑤ 생년월일
19 ...
⑥소속
⑦직업 (직위)
⑧ 사건개요
⑨압수품
⑩수량
⑪ 처벌사항
⑫ 신청인 소견
마약류관리에관한법률 제54조, 동법 시행령 제24조 및 마약류보상금지급규칙 제5조의 규정에 의하여 보상금 지급을 신청합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
법무부장관 귀하
※ 아래와 같은 사유가 있어 동법 시행령 제24조 제2항의 규정에 의하여 익명가명으로 보상금 지급 신청하였음을 확인함
사유 :
확인자 (기관명)장
익명가명신청 검사승인
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2007.12.03
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