| 입상(참가) 실적증명서 
 (체육, 공예, 무용 특기자 지원용)
 0000학년도 신입학전형 수시모집2 ○○대학교
 입상자
 인적사항
 성명
 
 고교명
 고등학교 학년
 주민등록번호
 
 -
 
 응시분야
 
 수상내역
 
 대회명칭
 
 대회개최기간
 년월일~년월일
 대회규모
 규모
 (해당란에 ○표)
 전국 ()도( )시( )군( ) 기타( )
 전체 참가인원
 명
 수상자 본인의
 응시분야 참가인원
 명
 전체 입상구분 및 인원
 ※( )안에는 등위에 해당
 되는 수상 명칭을 기록
 예) 1등상(대상)
 2등상(금상)
 1등상 ()
 명
 2등상 ()
 명
 3등상 ()
 명
 기타상( )
 명
 실제경기 출전시간
 () 시간
 ()분
 입상구분
 개인전( )
 ※해당란에
 ○표
 단체전( )
 개최기관명
 및 주소
 (-)
 
 담당자
 
 전화번호
 ()-
 용도 : 대학입학 서류심사용
 
 위와 같이 입상내용을 증명합니다
 0000. 00. 00.
 
 발급기관(단체)장
 
 직인
 
 ○○대학교 총장 귀하
 
 ※ 작성요령
 1. 체육특기자는「대한체육가맹경기단체장」이 발급하고 공예무용특기자는「주최기관 (단체)장」이 발급함
 2. 체육특기자의 경우 국가대표 또는 청소년국가대표, 고교상비군 해당자는 해당「대한체육가맹경기협회장」이 발행하는 증명서를 제출하여야 함
 3. “실제경기 출전시간”란과 “입상구분”란은 체육특기자만 해당함(타 특기자는 개인입상만 인정함)
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