| 1. 일반적인 사항 
 공사명, 시공자, 공사위치, 발주기관, 실적종류 등
 
 2. 전체시공실적 규모
 
 3. 공동수급 내용
 
 회사명, 대표자, 준공금액 등
 
 4. 하도급 사항
 
 회사명, 대표자, 하도급 실적규모 등
 
 5. 신청 및 확인사항
 
 신청인【원도급자( ), 하도급자( )】은 조달청 집행 시설(전기, 정보통신)공사의 입찰참가를 위해 상기의 공사준공(기성)실적에 대해 귀 기관으로부터 확인 받고자 하오니 이를 증명하여 주시기 바랍니다.
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 귀하
 
 신청인의 주소:
 회사명 :
 대표: (인)
 
 6. 실적증명서 제출시 유의사항
 
 1) 제출된 시공실적증명서상에 허위사실이 있을 시 부정당업체 제재 등의 조치를 받음.
 
 생략
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