| 경시대회 입상실적 확인서 
 제호
 성명
 
 주민등록번호
 
 고교명
 고등학교 학년
 응시사항
 응시년도
 년
 (제회)
 응시분야
 
 수상내역
 
 대회명
 
 주관기관
 
 대회연혁
 최초 개최년도
 년
 총 개최 횟수
 회
 대회구분
 규모
 국제( ), 전국( ), 시도( ), 군구( ), 기타( )
 전체참가인원
 명
 수상자 응시분야
 참가 인원
 명
 시상내역
 수상등위
 수상명칭
 수상인원
 비고
 1위
 
 명
 
 2위
 
 명
 
 3위
 
 명
 
 4위
 
 명
 
 기타
 
 명
 
 전체수상인원
 
 명
 
 대회개최기관
 부서명
 
 전화번호
 ()-
 담당자
 
 주소
 
 위 사실을 확인함.
 
 년월일
 대회개최기관장
 직인
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