| [별지 제22호의4서식] 정기점검신청서
 처리기간
 지하탱크: 7일
 이동탱크: 7일
 옥외탱크:30일
 점검자
 ① 상호 (업체명)
 
 ②성명
 
 ③ 주민등록번호
 
 ④소재지
 
 점검대상
 ⑤ 제조소등구분
 
 ⑥ 저장시설구분
 
 ⑦ 탱크의 형태
 
 ⑧ 탱크의 용량
 
 ⑨소재지
 
 ⑩허가번호
 
 ⑪ 허가연월일
 
 ⑫ 신청점검종류
 □ 누설점검 □ 구조안전점검
 ⑬ 점검 희망일
 
 소방법 제17조의2제2항의 규정에 의하여 위험물 제조소 등에 대한 정기점검을 받고자 이와 같이 신청합니다.
 
 년월일
 
 신청인 서명(인)
 
 한국소방검정공사 귀하
 (위험물탱크안전 성능시험자)
 ※ 구비서류 : 안내도 1부
 수수 료
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