[별지 제22호의 3서식] <개정 99. 9. 13>
제조소등 정기점검결과보고서
점
검
자
①소속 (업체명)
②성명
③주민등록번호
성능시험자
④등록번호
⑤등록일
⑥대표자
⑦주민등록번호
⑧사무소
소재지
점
검
대
상
⑨제조소명
저장시설구분
위치
탱크용량
탱크형태
□ 횡형 □ 종형 □ 압력 □ 비압력
탱크재질
판의두께
탱크규격
점검사항
점검종류
점검내용
점검결과
소방법시행규칙 제10조의5의 규정에 의하여 위와같이 위험물제조소 등의 정기점검 결과를 보고합니다.
년월일
직위 성명 서명(인)
소방서장귀하
※ 구비서류
1. 위험물탱크안전성능시험자 등록증 사본 1부
2. 비파괴시험성적서(별지 제27호의2 내지 제27호의 5서식중 해당시험 성적서) 1부
21024-30011 보 210㎜×297㎜ |
2007.12.24
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