[별지제4호서식] (앞쪽)
폐기물인계서(1)
<백색>
1
행정기관 제출용
① 번호
② 사업자등록번호
-
배출자
③업소명
④소재지
(전화 :)
⑤ 폐기물종류
⑥ 폐기물
분류번호
-
-
⑦
위탁량
kg
⑧ 폐기물성상
고상=1, 액상=2
⑨ 처리장소
운반자
⑩업소명
⑪ 사업자
등록번호
-
-
⑫소재지
(전화 :)
⑬ 차량종류
트럭/컨테이너=1,
탱크로리=2, 기타=3
⑭차량번호
⑮수집운반 차량증번호
운반일자
년월일
운반장소
처리자
업소명
사업자
등록번호
-
-
사무실소재지
시설소재지
시설명
처리예정일자
년월일
처리방법
처리방법분류번호
확인
배출자
운반자
처리자
...
직위:
성명: (서명)
...
직위:
성명: (서명)
...
직위:
성명: (서명)
검인
51318-05561일 210mm×297mm |
2007.12.19
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