폐기물인계서(1~6)

[별지제4호서식] (앞쪽)
폐기물인계서(1)
<백색>
1

행정기관 제출용
① 번호
② 사업자등록번호

-

배출자
③업소명

④소재지
(전화 :)
⑤ 폐기물종류

⑥ 폐기물
분류번호

-

-

⑦
위탁량

kg
⑧ 폐기물성상
고상=1, 액상=2

⑨ 처리장소

운반자
⑩업소명

⑪ 사업자
등록번호

-

-

⑫소재지
(전화 :)
⑬ 차량종류
트럭/컨테이너=1,
탱크로리=2, 기타=3

⑭차량번호

⑮수집운반 차량증번호

운반일자
년월일
운반장소

처리자
업소명

사업자
등록번호

-

-

사무실소재지

시설소재지

시설명

처리예정일자
년월일
처리방법

처리방법분류번호

확인
배출자
운반자
처리자
...
직위:
성명: (서명)
...
직위:
성명: (서명)
...
직위:
성명: (서명)
검인

51318-05561일 210mm×297mm

[hwp/doc/pdf]폐기물인계서(1~6)