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별지제25호서식
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[별지 제25호서식]
①일련번호
②허가번호
③허가일자
④ 도로종류 및
노선번호
⑤점용장소
⑥ 피허가자주소
(전화)
⑦점용목적
⑧점용면적
(길이)
⑨성명
(주민등록번호)
⑩점용기간
(굴착공사기간)
(일간)
( 일간)
⑪ 설치 공작물
내역
⑫굴착공사
방법
신청:
조정:
⑬점용료
금액 원
산출지번:
⑭점용료부과
징수일
부과:
장소:
⑮복구(원상)회복
(검사일)
(16) 변동사항
(20)교통소통
대책
(17) 일자
(18) 구분
(19)변동내용
(21)허가조건
및
이행상황
(22)허가조건
(23)이행
상황
(24)현지
조사자
(25)확인자
(26)감독자
(27)복구
검사자
30300-22411일 210mm × 297mm
93.11.11 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
