별지제25호서식

[별지 제25호서식]
①일련번호

②허가번호

③허가일자

④ 도로종류 및
노선번호

⑤점용장소

⑥ 피허가자주소
(전화)

⑦점용목적

⑧점용면적
(길이)

⑨성명
(주민등록번호)

⑩점용기간
(굴착공사기간)
(일간)
( 일간)
⑪ 설치 공작물
내역

⑫굴착공사
방법
신청:
조정:
⑬점용료
금액 원
산출지번:
⑭점용료부과
징수일
부과:
장소:
⑮복구(원상)회복
(검사일)

(16) 변동사항
(20)교통소통
대책

(17) 일자
(18) 구분
(19)변동내용

(21)허가조건
및
이행상황
(22)허가조건
(23)이행
상황

(24)현지
조사자
(25)확인자
(26)감독자
(27)복구
검사자

30300-22411일 210mm × 297mm
93.11.11 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)



[hwp/doc/pdf]별지제25호서식