〔별지제20호서식〕
참가신청서
처리기간
20일
①사건
환조
분쟁조정신청사건
②신청인
③ 피신청인
④ 참가신청인
⑤ 선정대표자
(또는 대리인)
⑥ 오염발생
일시 및 장소
⑦ 피해발생
일시 및 장소
⑧ 피해액 및
그 산출근거
⑨참가취지
⑩참가이유
⑪ 분쟁의 경과
⑫참고자료
환경분쟁조정법 제20조제1항 및 동법시행령 제15조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 주소
성명 (서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본
수수료
시행령 별표와 같음
51316-02911민 210mm×297mm
’98.12.14. 개정승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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