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인감(사망,실종신고,신고사항변경,말소,부활)신고(신청)서
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[별지 제12호서식] (앞쪽)
인감
□사망 □실종선고
신고(신청)서
처리기간
□신고사항 변경
□말소 □부활
즉시
※ □안에 표시를 합니다.
대상자
성명
(한자)
주민등록
번호
인감
(인)
국내 주소지
국외 주소지
국적
신고(신청)사항
서면신고 사유
입증자료
(별첨)
법정대리인 동의
성명
인감
(인)
주민등록
번호
주소
관계
재외공관(영사관)
확인
위 사실을 확인합니다.
연월일
재외공관(영사관) 서명
비고
「인감증명법」 제8조(제9조, 제11조) 및 「인감증명법 시행령」
제11조(제12조)에 의하여 인감(사망실종선고신고사항의 변경
말소부활)신고(신청)합니다.
수수료
없음
연월일
신고(신청)인○○○ (서명 또는 인)
주소
(주민등록번호 :)
대리인 ○○○ (서명 또는 인)
주소
(주민등록번호 :)
관계
○○○ 시구읍면동장 귀하
210mm×297mm〔신문용지 54g/㎡(재활용품)〕 |
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2007.12.13
2페이지
