인감(사망,실종신고,신고사항변경,말소,부활)신고(신청)서

[별지 제12호서식] (앞쪽)

인감

□사망 □실종선고

신고(신청)서
처리기간
□신고사항 변경
□말소 □부활

즉시

※ □안에 표시를 합니다.
대상자
성명
(한자)

주민등록
번호

인감
(인)
국내 주소지

국외 주소지

국적

신고(신청)사항

서면신고 사유

입증자료
(별첨)

법정대리인 동의
성명

인감
(인)
주민등록
번호

주소

관계

재외공관(영사관)
확인
위 사실을 확인합니다.
연월일
재외공관(영사관) 서명
비고

「인감증명법」 제8조(제9조, 제11조) 및 「인감증명법 시행령」
제11조(제12조)에 의하여 인감(사망실종선고신고사항의 변경
말소부활)신고(신청)합니다.
수수료
없음
연월일

신고(신청)인○○○ (서명 또는 인)
주소
(주민등록번호 :)

대리인 ○○○ (서명 또는 인)
주소
(주민등록번호 :)
관계

○○○ 시구읍면동장 귀하

210mm×297mm〔신문용지 54g/㎡(재활용품)〕

[hwp/doc/pdf]인감(사망,실종신고,신고사항변경,말소,부활)신고(신청)서