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선원수첩교부신청서
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[별지 제15호서식]
(앞쪽)
색인번호
선원수첩교부신청서
결
재
담당
계장
과장
접수일
신청자
성명
(한글) (한문) (영문)
국적
□□
주민등록번호
(여권번호)
(～)
()
선원수첩 번호
□□□□□-□□□□□
선원수첩 교부일
신원조사회보일
신원조사접수번호
신원조사기관통보일
선원법 시행령 제8조 및 선원법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 선원수첩교부를 신청합니다.
200 ...
선원수첩 명의인 성명 (서명 또는 날인)
() 지방해양수산청(해양수산사무소)장 귀하
첨부서류
1. 병적사항을 확인할 수 있는 서류(해당 연도 1월 1일부터 12월 31일까지 사이에 18세 이상 30세 이하가 되는 남자에 한하며, 선원수첩교부관련 행정전산망에 의하여 병적사항이 확인되는 경우 또는 외국인인 경우를 제외합니다)
2. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5㎝, 세로 4.5㎝의 것으로 합니다)
3. 외국인의 경우 다음 각 목의 서류
가. 여권 또는 외국인등록증 사본 1통
나. 자국 정부에서 발행한 선원수첩 또는 선원법 시행령 제8조제2항에 따라 확인받은 서류
수수료
1인당
10,000원
주의사항
뒷면의 기재요령을 참조하여 굵은 선 안에만 흑색으로 기재하십시오.
절취선
색인번호
신원조사기관 통보서
천연색 사진
3.5×4.5㎝
(얼굴길이 2.5～3.5㎝)
1. 6개월이내 촬영, 정면 상반신 탈모(색안경 착용은 안됨)
2. 사진을 붙인 후 신청서와 사진에 걸쳐 본인이 서명을 하거나 도장을 날인
성
명
한글
주민등록
번호
～
한자
주소
(주민등록표상)
영문
자택전화번호
키
㎝
혈액형
병역구분
(18～30세의 남자)
□ 국외여행허가 대상자 □ 병역면제 자(병적에서 제적된 자 포함)
□ 국외여행신고 대상자 □ 신고필 □ 신고미필(출국전 신고 필요)
병역이행사항
군별
군번
계급
최종학력
가족사항
기간
학교명
성명
주민등록번호
관계
직업
...～...
주요경력
기간
직장명
직위
...～...
...～...
210mm × 343mm(인쇄용지(특급) 100g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
