| 1. 신청자 
 회사명, 주소, 사업자등록번호, 대표자명
 
 2. 개발자
 
 개발사명, 주소
 
 3. 구분
 
 제품종류, 품목명, 상품명
 
 4. 부여된 특성
 
 5. 삽입된 유전자
 
 6. 최초 시장유통 승인국가 및 승인연도
 
 7. 그 밖의 시장유통 승인국가 및 승인연도
 
 8. 안전성 심사 중인 국가 및 신청일시
 
 9. 생산현황구분
 
 10. 용도(식용)
 
 식품위생법 제15조의 규정에 의하여 유전자재조합 식품의 안전성 평가를 심사 의뢰합니다.
 
 년월일
 
 신청자 인
 
 식품의약품안전청장 귀하
 
 *구비서류등
 1. 요약보고서 각 2부 (외국어자료는 원문과 번역문)
 2. 유전자재조합체의 개발목적 및 이용방법에 관한 자료 외
 
 생략
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