처방전서식
처방전
1의료보험 2의료보호 3산재보험 4자동차보험 5기타( ) 요양기관기호 :
교부 연월일
및 번호
년월일제호
의료기관
명칭
환자
성명
전화번호
()
팩스번호
주민등록번호
email주소
질병
분류
기호
처방
의료인의
성명
(서명 또는 날인)
면허종별
면허번호
제호
※환자의 요구가 있는 때에는 질병분류기호를 기재하지 아니합니다.
처방 의약품의 명칭
1회 투약량
1일
투여
횟수
총
투약일수
용법
매식(전,간,후) 시 분복용
조제시 참고사항
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)
사용기간
교부일부터 ( )일간
사용기간내에 약국에 제출하여야 합니다.
의약품조제내역
조제 내역
조제기관의 명칭
처방의 변경·수정·확인·
대체시 그 내용 등
조제약사
성명
(서명 또는 날인)
조제량
(조제일수)
조제연월일
|
2007.11.19
1페이지
