마약취급자격상실자소지마약신고서
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마약취급자격상실자소지마약신고서
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2007.12.05
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마약취급자격상실자소지마약신고서
[별지제9호서식]

마약취급자격상실자소지마약신고서

1. 면허등록번호
1. 면허년월일
1. 면허의종별
1. 업무소재지
1. 명칭

성명
주민등록번호

1. 자격상실의 년월일 및그 사유
1. 소지마약의 품명 및 수량
1. 위 마약의 처분계획

위와 같이 소지마약을 신고합니다.

년월일

신고의무자 주소
성명 (서명 또는 도장)

보건소장 귀하
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